 |
|
نام نام خانوادگي: تاریخ: پزشك معرف : نام پدر: تاريخ تولد : جنس : شغل : وضعيت تاهل: مجرد متاهل طول مدت كار در روز محل اقامت: كشور شهر اين قسمت توسط تكنيسين پر شود : وزن قد BMI = دور گردن دورشكم دور باسن
1-شكايت اصلي مراجعه به كلينيك خواب 2-آیا هنگام روز احساس خواب آلودگی می کنید یا دچار حملات خواب میشوید؟ بلي خیر
3- آیا در طول روز چرت می زنید؟ بلي خير 4-آیا در طول روز برای تمرکز دچار اشکال هستید؟ بلي خير 5-آیا وقتی به رختخواب می روید، در به خواب رفتن مشکل دارید؟ بلي خير
6 - آیا شب ها از خواب بیدار می شويد؟ بلي خير 8 -آیا صبح خیلی زود از خواب بیدار می شوید؟ بلي خير
9- چه مدت است که مشکل خوابیدن دارید؟
10- به نظر شما چه عواملی زمینه ساز مشکل بوده است؟ 11- خواب شبانه معمول خود را چگونه توصیف می کنید؟ (ساعات خواب، کیفیت خواب و غیره)
12- آیا برنامه خواب و بیداری شما در آخر هفته با روزهای معمولی متفاوت است؟ بلي خير 13 - آیا کسان دیگری در خانه هستند که خواب شما را قطع می کنند؟ بلي خير 14- آیا شب ها مرتباً به علت درد یا دستشویی رفتن از خواب بیدار می شوید؟ بلي خير 15-آیا شغل شما تغییر « شیفت» یا مسافرت را ایجاب می کند؟ بلي خير 16-آیا نوشابه های کافئین دار(نظیر قهوه ، چای یا نوشابه های بدون الکل) مصرف می کنید؟ بلي خير 17-بجز مشکل خواب، چه مشکلات طبی دیگری دارید؟ بلي خير 18- چه نوع داروهای خواب آور (با تجویز پزشک یا بدون تجویز) مصرف می کنید؟ لطفاً دوز، دفعات مصرف را ذکر نمائید.
19-چه داروهای دیگری ( نسخه شده یا قابل وصول بدون نسخه) را مرتباً مصرف می کنید؟ (لطفاً دوز، دفعات مصرف و مدت مصرف را ذکر کنید)
20-آیا تا به حال دچار افسردگی، اضطراب یا مشکلات مشابه شده اید؟ بلي خير 21-آیا خرخر می کنید؟ بلي خير 23-آيا در طول شب صحبت مي كنيد؟ بلي خير 24-آيا در طول شب حالت سا ئيدن دندانها را داريد؟ بلي خير 25-آيا در طول شب پاها يا اندام ها ناگهاني تكان مي خورند؟ بلي خير
سوالات مربوط به هم اتاقي:
|